Организация: Заявка № _______ Подразделение___

НАРЯД – ДОПУСК №

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю работ	Сидоров С.С.	допускающему

(фамилия, инициалы, группа или не назначается) (фамилия, инициалы, группа или оперативному персоналу)

Производителю работ	наблюдающему

(фамилия, инициалы, группа) (фамилия, инициалы, группа)

с членами бригады

(фамилия, инициалы, группа, а также водители автомобилей, механизмов, самоходных кранов, стропальщики,

тип механизма или самоходного крана)

поручается
(наименование электроустановки и ее присоединений, содержание работы)

Работу начать: дата _10.05.2017__ время ___08:00______Работу закончить: дата __12.05.2017_ время ___20:00_____

Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено (технические мероприятия по подготовке рабочих мест)
1	2
«См. дополнительный бланк»	«См. дополнительный бланк»
Отдельные указания
Наряд выдал: дата	08.05.2017	время	10:00
Подпись

(фамилия, инициалы, группа)

Наряд продлил по: дата	время
Подпись	___________________	Дата	время

(фамилия, инициалы, группа)

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)
(фамилия, инициалы)	(фамилия, инициалы)
(подпись)	(подпись)

Согласование с пожарной частью (При выполнении огневых работ)

Представитель ПЧ Фамилия, инициалы	Согласовано Подпись	Дата, время	Для замечаний и предложений
Не требуется

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
1	2	3
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:

(наименование оставшихся под напряжением токоведущих частей ремонтируемого и соседних присоединений)

Допускающий	Ответственный руководитель работ (производитель работ или наблюдающий)
(подпись)	(подпись)

Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим при первичном допуске

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Допускающий	Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады
(фамилия,инициалы)
(подпись)	(фамилия, инициалы)	(подпись)	(фамилия, инициалы)	(подпись)

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена
Наименование рабочего места	Дата, время	Подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	Дата, время	Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)
допускающего	производителя работ (наблюдающего)
1	2	3	4	5	6

Регистрация целевого инструктажа, проводимого ответственным руководителем работ

(производителем работ, наблюдающим)

Целевой инструктаж провел	Целевой инструктаж получил
Ответственный руководитель работ	Производитель работ (от руководителя работ при его назначении), члены бригады
фамилия, инициалы руководителя работ	(подпись)
(фамилия,инициалы)	(подпись)	(фамилия, инициалы)	(подпись)
Производитель работ (наблюдающий)	Члены бригады
фамилия, инициалы производителя работ (наблюдающего)	(подпись)
(фамилия,инициалы)	(подпись)	(фамилия, инициалы)	(подпись)

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время (дата, время)	Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)
1	2	3	4

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)

(должность) (фамилия, инициалы)

Дата ______________ время ________________

Производитель работ (наблюдающий) ___________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ ___________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)